膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,大约75%-85%为浅表性膀胱肿瘤,经尿道膀胱肿物电切术(TURBT)作为浅表性膀胱肿瘤的标准手术方式。由于浅表性膀胱肿瘤具有高复发的风险,国外学者推荐二次电切(Re-TURBT)。但是目前对二次电切的疗效及必要性还存在争议,私下里进行学术交流时有大量的学者认为二次电切是没有必要的,国外近些年二次电切文献较少,也存在否定二次电切之观点。本人认为二次电切在绝大多数病例中不仅没有必要也不可行。二次电切的理由经尿道膀胱肿物电切术是浅表性膀胱肿瘤诊断及治疗的金标准,其目的是完全切除肿瘤,获得准确的病理学诊断,对膀胱癌进行分期和分级。但文献报道经尿道膀胱肿物电切术存在肿瘤切除不彻底和术后病理分期被低估的缺点。高肿瘤残余率不仅增加了术后复发率,同时也增加了肿瘤进展风险。有研究报道,首次电切肿瘤残余率在20%-78%左右,而1.7%-64.0%的患者存在肿瘤病理分期被低估。因此有学者主张行二次电切。二次电切能够及时发现并切除残存肿瘤,获得更准确的临床病理分期,从而改善患者的无复发生存。但是二次电切真的能够及时发现并切除残存肿瘤,获得更准确的临床病理分期,从而改善患者的无复发生存吗?我认为不可能,理由如下:肿瘤复发的原因有以下两点,首先,膀胱癌高复发率与遗传及肿瘤本身特性有关,对于这部分病人,即使行二次电切也不能降低其复发,也就是说,患病原因不知道,去不了根。其次,导致膀胱癌复发的一个重要因素是肿瘤残余[11]。Cao ming等[4]分析了134例行二次电切的NMIBC患者。发现存在肿瘤残余的患者具有更高的肿瘤复发及进展率。有文献报道认为首次电切标本肌层缺失是导致病理分期升高的独立危险因素,对于这部分患者建议行二次电切。并认为只要进行了相对完全的电切,二次电切是没有必要的,或只需要用于特定的患者。我们在2013年1月至2016年1月66例浅表性膀胱肿瘤患者,其中38例行二次电切,随访结果显示,二者复发率相仿,结果表明二次电切不能有效减少肿瘤的复发。如何避免二次电切:提高首次电切质量是避免二次电切之关键,导致肿瘤残余的因素主要包括首次电切漏诊和切除不彻底。第一、对于多发肿瘤、原位癌及不易发现的微小肿瘤,首次电切容易漏诊。多看几遍,看的再仔细一些完全可以避免。第二、肿瘤切除不彻底与切除深度有关。就目前的电切条件而言切除部分膀胱肌层甚至全肌层是可行的并且安全的。二次电切的弊端:首先二次电切加重患者的经济负担。其次二次电切因为手术及留置尿管对膀胱的损伤以及膀胱灌注的原因,导致膀胱粘膜炎症、粘膜红肿等增加了微小肿瘤发现的难度,所以第一次电切发现不了的小肿瘤二次电切也很难发现,还有第一次切除深度不够的患者,因第一次切除后组织坏死等原因,解剖标识不清,很难切除的较第一次更深,容易发生膀胱穿孔的风险,给患者带来不必要的二次损伤。因此,提高首次电切质量,避免不必要的二次电切尤为重要。增加术后患者复查对于发现肿瘤复发尤为重要最后,引用古人的一句话:仰恃皇造宿眷之隆,敢陈愚昧管窥之见,不妥之处,还望各位见谅。
患者女性,72岁,主因间歇血尿伴尿急、尿频1年入院。腹盆腔彩超:膀胱充盈好,左侧壁近三角区处可见一中等回声肿块,大小约9.3cm*9.0cm*6.5cm,向膀胱腔内突出,边界清楚,形态不规则,表面可见多发弧形强回声,基底部宽约2.5cm,CDFI示其内可见较丰富血流信号。肾脏、输尿管和盆腔淋巴结未见明显异常。盆腔CT平扫发现膀胱内巨大肿物,约9cm左右,与膀胱壁关系显示不清。盆腔淋巴结未见明显异常。肺部CT平扫加增强显示肺部散在多发小的实性结节,考虑转移。(如图所示)因患者体内存在金属异物,未进行MRI检查。膀胱镜检查见膀胱左侧壁巨大肿物,表面大量钙化,咬检病理4块,结果回报:坏死组织。初步考虑:膀胱癌并肺转移膀胱肿瘤肺多发结节影 考虑转移治疗方式的选择:首先进一步明确诊断,膀胱镜活检不能取得病理诊断的情况下,可以考虑经尿道膀胱电切标本。从分期来看,患者为晚期膀胱癌,从规范化治疗角度来讲首选治疗方案是全身化疗,全身化疗GC(吉西他滨+铂类)方案为目前标准一线方案,总有效率为40-75%,文献报道,化疗有效的情况下,能延长生存约半年时间,疾病无进展生存11个月左右。就此病人而言,进行全身化疗的矛盾在于,膀胱肿瘤9.3cm*9.0cm*6.5cm,如此巨大肿瘤化疗的效果到底怎样,无法预测。再有患者高龄,能否耐受2-6个疗程的化疗?即使能够耐受,化疗对病人的影响很大,患者的生活质量较差,是否对长期生存有利不好说。有人提出膀胱根治手术切除,双侧输尿管皮肤造瘘,然后选择辅助化疗,或者先选择新辅助化疗,根据化疗效果再决定下一步治疗方案。对一位70岁的老人膀胱根治手术+双侧输尿管皮肤造瘘手术风险自不必说,不能有任何并发症,一旦出现后果不堪设想,况且膀胱根治手术不符合医疗原则,仅仅减瘤而丢失一个器官显得得不偿失。中国包括欧美国家的泌尿外科治疗指南中记载的膀胱癌根治性膀胱切除的基本手术指征为:T2-T4a、N0-X、M0浸润性膀胱癌,其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤、BCG灌注无效的Tis、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、单靠TUR或腔内无法控制的广泛乳头状病变等。此患标准的治疗方案是在取得病理的前提下,进行标准一线方案化疗,此方案不违背任何原则,放之四海而皆准。但是化疗的有效率是有限的,其对病人的影响如骨髓抑制、胃肠道反应等等发生率在50%以上,病人能否耐受未可知。怎么办?仔细阅读CT片,见肿瘤无明显膀胱外器官侵犯迹象,基底较局限,与家属商议经尿道膀胱肿瘤电切术取病理标本,然后尽可能的将肿瘤完全切除。膀胱巨大肿瘤电切无文献报道,既往也没有相关手术经验,一般情况下,大于3cm的肿瘤不考虑电切了。其最大的风险在于肿瘤切除过程中出现大出血,而行开放手术,因为大量肿瘤的存在,有的时候开放条件下止血也不能完全彻底,可能需要动脉栓塞等。高龄病人较难承受此并发症。经与家属反复商议后,同意此治疗方案,并表示理解和支持。手术进行了3个半小时,医生腰酸腿痛自不必说了,幸运的是术中止血非常好,没有出现电切条件下无法控制的大出血,膀胱镜下观察无残余肿瘤,术后患者恢复好。病理:高级别浸润性尿路上皮癌,伴鳞癌和腺癌分化。下图是肿瘤切除后标本。一般情况下,膀胱肿瘤电切标本十分之一不到术后是否进行化疗在于病人的选择,肿瘤切除后患者尿路症状明显改善,生活质量明显提高,消除了因膀胱肿瘤大量出血及由此产生一系列问题的可能性。是否对长期生存有利,需要进一步大宗病例总结研究。
小手术蕴含大道理——题记根治性睾丸切除术是针对睾丸恶性肿瘤的病人,我们知道,睾丸肿瘤的淋巴结转移,早期出现在大的动静脉周围。为了防止手术操作中发生肿瘤转移,要求阻断睾丸的血管后,再触摸肿瘤,为了有利于
腹腔镜手术迷失方向比出血更可怕——题记 经后腹膜腔腹腔镜手术其缺点有二,其一为空间小,其二为解剖标志不清晰,如何在有限的空间内找到并确定清晰的解剖标记是腹腔镜手术成功并且防止出现巨大并发症如大量出血、重要器官损伤的关键。腹膜后腔主要解剖标志有:1. 腹膜外脂肪 进入腹膜后腔后,首先见到的是腹膜外脂肪,为防止其影响以后操作,应将腹膜外脂肪看作一整体,成片自上而下清理至髂窝。腹膜外脂肪1. 侧椎筋膜和腹膜成片状清除腹膜外脂肪后,显露侧椎筋膜和腹膜侧椎筋膜和腹膜3. 打开侧椎筋膜显露腰大肌,沿肾后筋膜外侧继续分离暴露膈肌腰肌和膈肌4. 右侧显露下腔静脉,左侧为腹主动脉表面脂肪5. 分别离断肾动脉和静脉6. 肾脏腹侧腹膜7、肾脏下极8. 离断输尿管9.分离肾上极,保留肾上腺组织
规范化或程式化手术方式是减少手术创伤的基本条件——题记 腹腔镜肾癌根治切除术已经代替开放手术成为TI和T2期肾癌手术的金标准,成为国内大型医院常规手术方式,是每位泌尿外科医生必须掌握的基本技能。与开放手术相比,优势在于微创。手术中如何最大限度的减少创伤呢?清晰的解剖思路,简洁的手术顺序,避免不必要的重复性动作,“不走回头路”是其前提条件,手术标准化或者程式化是减少不同术者间手术差异的最佳方式。就后腹腔镜肾癌根治切除术而言,我们采取背侧—腹侧—下极—上极的解剖顺序,尽早离断肾动静脉,动脉离断后肾脏处于缺血状态,肾周筋膜与周围组织间形成缺血平面,分离时更加容易,出血少,手术快捷方便,更利于患者恢复。 制备后腹膜腔,清理腹膜外脂肪,打开侧椎筋膜等步骤与其他手术别无二致。一、分离背侧和寻找肾蒂 打开侧椎筋膜后,沿腰肌表面和肾周筋膜间游离,上至膈下,下至髂窝。从膈下到髂窝整体推进,避免“挖井”,我美其名曰“图穷而肾蒂现”,右侧通常显露下腔静脉。寻找肾蒂方法如下:1,从膈下到髂窝整体分离后,组织突起和紧张度高的位置即肾蒂部位,2,有时渗血多的部位即是肾蒂。(如图)图1 从膈上至髂窝沿腰肌表面整体分离图2 突起处、多渗血为肾蒂位置二、分离和结扎肾蒂不完全确定肾动静脉位置时,为了安全起见,更多采用吸引器边吸引边钝性剥离的方法,防止血管损伤,大致了解血管位置后,应用超声刀夹持、提拉、切断肾蒂淋巴管和打开动脉鞘,肾脏动脉多为一条主干,部分病例在进入肾脏前分出两支或者多支,一般情况下,右侧肾动脉在下腔静脉后方分离,左侧在肾静脉—半奇静脉—腰静脉复合体上方游离,此平面动脉一般为一支,此处游离肾蒂的优点还包括同时进行区域淋巴结清扫,完全游离后近心端两枚,远心端一枚Hom-lock钳夹, Hom-lock钳夹肾动脉有个别动脉撕裂的报道,高龄和动脉钙化患者近心端夹一枚钛夹可防止动脉撕裂引起的致命性出血。左侧肾静脉分支较多,包括生殖静脉、静脉复合体和肾上腺静脉,应用超声刀轻柔操作,以防分支静脉撕裂引起出血,导致术野模糊,右侧静脉分离后应观察到静脉与下腔静脉之间夹角(远近各一),防止钳夹时下腔静脉损伤。静脉壁相对薄弱,静脉壁表面钝性分离可导致撕裂出血。图 3下腔静脉与肾静脉关系(两个夹角)二、肾脏腹侧分离此层面关键是正确寻找腹膜与肾周筋膜之间的解剖间隙,在腹膜后返折的背侧,超声刀横行切开侧椎筋膜,显露肾周筋膜和腹膜,在肾周筋膜外与腹膜之间向腹侧肾面分离。从肾脏中上极开始,逐渐自上至下,由远(背侧)至近(肾门),左侧注意胰腺、脾动脉和降结肠;右侧注意升结肠和十二指肠。图4 腹侧从中上极开始逐渐向肾门和下极分离三、处理肾脏上、下极可借助肾上极的吊带作用先分离肾下极,然后再处理上极,有利于显露。在髂血管水平用超声刀切断肾下极脂肪组织和输尿管,沿肾上腺表面切断肾上极与膈下筋膜相连部分,根据肿瘤位置决定是否行肾上腺切除,分别从下极和上极向肾门方向游离,注意可能存在副肾动脉。图 5 借助上极吊带左右,离断下极和输尿管图 6离断肾脏上极四、标本取出国内一般采用扩大切口整块标本取出,取出后注意肋下血管损伤,缝合时仔细观察,因切口小,显露不充分,有因肋下血管出血二次手术的报道,且不可掉以轻心或者因切肾时完成漂亮而忘乎所以,切记外科无小事。
天下大事必作于细,天下难事必作于易-------老子输尿管皮肤造口术用于永久性尿流改道是不得已的方法,仅仅用于一些特殊病例,尤其双侧皮肤造口更是如此。正常供应输尿管的血管太细,在通过腹壁时常导致坏死和狭窄。肥胖患者为了使输尿管达到皮肤表面,常常需要游离更多的输尿管,因此增加了输尿管坏死和狭窄的几率。与回肠单口造口相比,双侧输尿管皮肤造口为以后的生活增加更多的不方便。尽管如此,对于高危膀胱癌患者(高龄、严重的内科相关疾病),膀胱癌根治术后输尿管皮肤造口仍为非常好的尿流改道方式,因为高危患者难以承受太大的创伤和可能出现的肠道并发症。另外,一些恶性肿瘤患者出现难以控制的膀胱症状也适宜此术式。与标准膀胱全切术后尿流改道回肠输出道术相比,输尿管皮肤造口术手术时间短,创伤小。回肠输出道术其弊端在于可能出现肠道并发症,如肠梗阻、肠瘘等。一旦出现输尿管肠道吻合口梗阻或者尿瘘等处理起来相当困难。预防输尿管坏死和狭窄的关键是保护输尿管血运,让我们复习一下输尿管血供。如下图所示,沿输尿管走行,其接受多支动脉血供(如下图所示),在腹膜后,依次为肾动脉、生殖动脉、腹主动脉和髂总动脉。进入盆腔后,远端输尿管的血液供应包括髂内动脉或其分支,尤其是膀胱和子宫动脉,还有直肠中动脉和阴道动脉等。这些分支到达输尿管后,分布在筋膜层并上下沟通,形成动脉网,然后再散布到其他各层。因输尿管的血供具有广泛的交通支,所以可以安全的适当范围游离输尿管而不会导致输尿管坏死。v\:* {behavior:url(#default#VML);}o\:* {behavior:url(#default#VML);}w\:* {behavior:url(#default#VML);}.shape {behavior:url(#default#VML);}The sources of arterial blood supply to the ureter手术中如何保护输尿管血供?不同的手术学均提到应仔细在输尿管外膜外游离,还有皮肤造口的不同皮瓣技术。但是在实际操作中仅仅在外膜外游离是不够的,常常会导致输尿管坏死和狭窄。我的办法是沿腹膜、髂血管表面游离输尿管,保留输尿管周围大量的脂肪和结缔组织,这样不仅仅可以使输尿管血供不受损伤,还因为输尿管周围有大量的脂肪和结缔组织保护输尿管动静脉,减少术后动静脉形成血栓的机会。将输尿管游离至髂血管上方,即使肥胖患者输尿管也可以达到皮肤表面而不至于坏死,术后输尿管形成乳头减少长期留置导管所引起的相应麻烦。以下是腹腔镜膀胱癌根治手术录像游离输尿管的部分截图和输尿管皮肤造口术后的效果图,仅供参考。沿腹膜层面游离输尿管沿盆腔血管表面游离输尿管(无损伤钳钳夹为输尿管) 盆腔段输尿管游离术后一个月,输尿管形成乳头(此为84岁高龄、哮喘、膀胱全切术后患者)双侧输尿管乳头形成
中国网络电视进行有关前列腺癌的专访,欢迎观看网址:http://jiankang.cntv.cn/jkyy/20120425/100099.shtml
患者:30多年前因男圠术感染患急性前列腺炎后患慢性前列腺炎。20多年前查出前列腺增生,目前感会阴不适,站立过久坠胀,尿流变细,尿不尽,滴尿。起夜3次。重庆医院就医。 30多年前因男圠术感染,患前列腺炎后曾使用坑生素继作经会阴前列腺穿刺注射庆大霉素和卡那霉素。20多年前查出前列腺增生。直肠指检光滑,质稍硬,未触及硬块。经直肠彩超前列腺上下径4.9㎝,左右径5.4㎝,前后径3.6㎝,内腺上下径3.7㎝,左右径4.0㎝,前后径2.9㎝,比例失调,内外腺界限清楚,内腺区回声增粗,不均质,呈结节状,腺管扩张,内腺内及内外腺界处可见多枚散在点状强回声,外腺区回声基夲均质,未见明显占位。 PSA 检查 1)2009.11.10.PSA 7.9ng/ml,fPSA.2.78ng/ml,fPSA/PSA=0.35,参考值>0.16 (2) 2010.10.27.PSA 8.74ng/ml,fPSA 0.8ng/ml,fPSA/PSA=0.0915 (3)2011.4.22.PSA 6.273ng/ml,fPSA 1.030ng/ml,fPSA/PSA=0.164 (4)2011.4.27.PSA 6.674ng/ml,fPSA 0.708ng/ml,fPSA/PSA=0.106 (5)2011.10.21.PSA 6.36ng/ml,fPSA 1.00ng/ml,fPSA/PSA=0.157 5年前因阴囊经常肿大切除了右侧附睾,切除右侧附睾后症状改善。尿动力学检查:膀胱颈圧增高。多所三甲医院专科就诊有的医生说手术(电切除前列腺)。有的医生建议观察(每半年检查一次)。 1,根据以上检查您估计前列腺癌的可能性大吗? 2,据说癌好发部位一般不在增生部位,而我作B超是增生部位结节样,可否理解为恶变可能性小? 3,请杨大夫给我建个议,我是现在作前列腺电切手术好呢?还是先做前列腺穿刺活检(我有穿刺的指征吗?)还是再观察观察? 4,穿刺活检是经会阴好呢?还是经直肠好呢?是否有超声引导好些? 5,手术虽不能解决癌症问题,但可解决被切除组织癌变的问题。另外如不是癌症,手术后再查PSA是否应在正常范围了?谢谢!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆: 您好:我估计前列腺癌的可能性不大,是否做前列腺电切主要根据你的排尿困难症状来决定,口服过前列腺增生的药物吗?有一个前列腺症状的量表,你可以看看,可以观察也可以穿刺,根据你自己的心情决定,穿刺就如同在一个苹果上去10针左右的组织,可能有假阴性的可能,手术不能切除组织癌变的问题,主要是解决排尿困难问题,电切手术不能切除前列腺癌的好发部位。祝好患者:谢谢楊教授! 1,因自己感觉影响不大(虽然有些症状如:尿不尽,滴尿,起夜3-4次),没有系统囗服药。现将尿动力学报吿上传,请楊敎授看一下是否需服药? 2,您所说的前列腺量表在哪里可查到?能麻烦您传给我吗? 3,作穿刺有危险吗?有多大付作用?假阴性概率高吗?有假阳性可能吗? 4,穿刺与MRI哪一个更准确? 5,尊敬的楊主任,如果您不为难,可否请您邦我拿个主意,我是穿刺活检,还是做MRI?还是不穿刺观察为好?(30年前我因慢性前列腺炎曾无数作经会阴的穿刺前列腺注射庆大霉素,从未打麻药)。 6,如果观察,主要观察哪些项目?多长时间检查一次? 7,长期的前列腺炎会不会刺激外帯生成癌? 再次感谢楊教授!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆:您好:可以查核磁了解前列腺情况,穿刺与核磁比较核磁无创,如果核磁有问题再穿刺不迟,量表找你的医生要即可,或者上网查一下,尿动力学检查还可以,最大尿流率稍差一些,可以口服保列治和可多华减轻症状,如果排尿影响你的日常生活的话,可以手术。观察主要查psa和肛门指检,一般说来,前列腺炎与癌没有必然的联系。穿刺有经会阴的也有经直肠的,绝大多数情况没有危险。患者:谢谢楊教授!我感觉排尿没什么大碍可否不吃药?观察主要查psa和肛门指检,多长时间查一次为好?PSA在什么情况下要特别注意有癌的可能? 再次谢谢!有点哆嗦请原谅!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆: 您好:半年一次复查,吃不吃药在你,PSA 的情况较复杂,有许多专业的文章,一般情况下,大于10肯定要穿刺,4-10之间叫灰区,要看许多其他的参考指标,建议找专业的医生给你讲讲患者:万分感谢楊敎授!听您的先做磁共振看。查了查有关书PSA有结合的和游离的如果总PSA在灰区而结合的较多,会怀疑癌吗?如不是癌不吃药有无大碍? 谢谢!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆:psa的问题找大夫解释一下,先做核磁共振再说吧患者:揚大夫:您好!今天到医院去看了,医生建议手术,说是长期炎症刺激可至癌。以下是医生所言: "虽然PSA随访没有进行性升高,但始终高于正常,PSA﹤10的情况下,游离PSA值除总的PSA值得出的商值如果小于0.16,就要怀疑前列腺癌。而且你的前列腺触诊质地偏硬,因此不能除外前列腺癌的可能。目前的许多研究表明,长期前列腺炎症可能是前列腺癌的一个重要诱发因素。"目前我是否应先做磁共振后穿刺活检后在决定手术方案(是癌作根治术,不是癌作电切术)?是否决定手术好些?电切手术能将炎症增生的前列腺组织切尽吗?未切尽不仍然有炎症刺激吗? 谢谢!!!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆:您好:一般来说,如果高度怀疑癌应该做穿刺活检而非电切,因为电切切除的部位是前列腺移行带,而前列腺癌的高发部位是外周带,电切解决的是排尿问题而非诊断问题,前列腺癌如苹果,电切切除的是瓤,而前列腺癌多发生于皮即外周。前列腺炎是发生前列腺癌的危险因素但是不是必然因素,也就是说不能划等号。所以我建议核磁共振,如高度怀疑,穿刺活检。以上是个人意见,仅供参考。患者:杨大夫:您好!我的病情在重庆看了几所医院,说法很不一致。但最终结果已出来,与您的诊断判断完全吻合,非常佩服!查PSA仍是6.点多FPAS/TPSA 0.1,MRI未发现占位,考虑前列腺增生。前列腺穿刺病理诊断:良性前列腺增生。穿刺后血尿,彩超有暗区。我现在想作前列腺增生的电切手术(据说緑激光更好),理由有: 1,因隨年龄增大,增生的前列腺也不会自愈,只会越来越重。 2,切除后避免了炎性刺激(有医生说炎性刺激可至恶变),无炎性刺激总比有炎性刺激好。 3,改善了症状。 4,术后PSA应下降,再不用象现在这样提心吊胆。不明白的是,不知手术有多大危险?能否将您说的移行带中的炎性前列腺组织切干尽?术后有何并发症?以上请杨大夫再给我拿主意。 谢谢!!天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆:您好:我的意见是如果目前排尿困难的程度你可以忍受,对你的生活质量没有影响,可以不手术,况且你还没有正规的口服前列腺增生药物,如保列治和哈乐或者可多华。药物无效后再手术不迟,还是那句话,手术解决的是排尿困难的症状, 不能解决可能发生前列腺癌、诊断前列腺癌和完全去除炎症,关键是不能去除前列腺癌的好发部位。况且手术有风险,如麻醉、尿失禁、尿道狭窄、术后心肺脑意外、性功能障碍等等,从尿流动力学来看,可疑梗阻,也不是手术的绝对适应证。手术有风险,要慎重。如果你要求我做你的手术,我肯定要非常小心,依我看来手术的指证不强,手术后也可能达不到你预想的效果。 祝好!
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,绝大多数来源于尿路上皮组织,其中90%以上是尿路上皮肿瘤。在世界范围内,膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位,在男性中列第六位,女性中排在第十位之后。据美国癌症协会统计,2006年在美国,膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤,在女性排名第九位,大约有6万余人被临床医生诊断为膀胱癌,每年有1万余人死于膀胱癌。在我国,男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后,发病率远低于西方国家。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。流行病学和实验室证据显示膀胱癌的发病与一些致癌因素有关,但是需要指出的是很多病例并不伴有明显致癌因素接触史。而具有危险因素接触史的人应重视膀胱肿瘤筛查。患膀胱肿瘤的危险因素包括:1.长期接触致癌物质的人群发病风险增加了20%。这些致癌物的作用往往是隐性的,需要很长时间才表现出来,有时甚至需要30至50年。当然,这个风险还与接触的时间、接触的量和致癌物的种类有关。一些高危职业包括:染料工人、印刷工人、制鞋工人和卡车司机等。危险的化学物质主要是来自于染料、油漆、墨水和人造皮革中所含的芳香胺类物质,如苯胺染料、二甲基萘胺、邻氨基联苯、对硝基联苯、对二氨基联苯、二氨基一萘酚钠等。在美国二十世纪70年代,约20%的膀胱癌患者与职业暴露有关。2.有研究显示,吸烟是最常见的致癌因素,与多种肿瘤的发生有关,大约三分之一的膀胱癌与吸烟有关,吸烟的人群患膀胱癌的风险是不吸烟者的两倍。其中,吸普通香烟的人群患病率最高,而吸食雪茄的人群则相对较低。吸烟致癌的原因可能与烟草中含有多种芳香胺衍生物的致癌物质有关,而且吸烟时间越长、吸烟量越大,发生肿瘤的危险性越大。3.膀胱慢性感染与异物长期刺激易引起膀胱癌,如膀胱结石,长期留置导尿,膀胱憩室,埃及血吸虫病膀胱炎等,以鳞状细胞癌为多见。4.长期大量服用镇痛药物非那西丁(10年累计5至15公斤),其原因可能为非那西丁与苯胺染料的化学结构相似,其潜伏期可能长达25年。5.咖啡和茶饮料,尽管有研究显示,咖啡和茶饮料可能是膀胱癌的危险因素,但是在去除吸烟的危险因素外,饮咖啡和喝茶并未增加患膀胱癌的危险。6.人工甜味剂,实验证实大量的人工甜味剂如糖精、甜味素等与膀胱癌的发病密切相关,但是值得思考的是人类并不能摄入这样大剂量的甜味剂,亦有研究显示个案对照的流行病学研究并未显示其患病高风险性。7.盆腔放射治疗:女性宫颈癌手术后接受放疗较仅仅接受手术患者发生膀胱癌的危险性高2到4倍,远远高于单纯化疗患者,其危险性往往持续到放射治疗后10年以上,因放射治疗导致膀胱癌往往是级别较高、局部进展肿瘤。8.环磷酰胺:应用环磷酰胺化疗患者发生膀胱癌的危险性是普通人群的9倍,并且绝大多数是高级别和肌肉侵润肿瘤,其发生膀胱癌的潜伏期时间短,从6到13年不等。9.其他危险因素:内源性色氨酸代谢异常,尿中色氨酸含量增高;年龄及性别均影响膀胱癌的发生,膀胱移行细胞癌男性发病中位年龄是69岁;女性为71岁,男性是女性的2倍。以上是可能发生的膀胱癌危险因素,但是因发生肿瘤的具体原因仍然不明,多数是流行病学调查结果,这也是许多人经常提到的某人吸烟非常多未得癌而不吸烟的人确患癌的原因,流行病调查是群体,是统计学概念。所以,在一级预防非常困难的情况下,定期体检早期发现肿瘤是战胜癌症比较现实颇有成效的方法。
不以规矩,不成方圆——战国·邹·孟轲《孟子·离娄上》血尿是指尿中含有数量异常的红细胞,通常分为镜下血尿和肉眼血尿。正常情况下,尿液中是没有红细胞的。未经离心的尿液在显微镜下每高倍视野中红细胞计数≥3个即为血尿。如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色,甚至尿中有血丝或血凝块,叫做肉眼血尿,一般情况下,尿中流失的血液对健康并不能产生很大的影响,每1000ml尿液中混入1ml血液即为可以看见的肉眼血尿。病人往往因尿血而恐惧,实际上更应警惕的是血尿的原因。需要注意,尿液呈红色并不都是血尿,有些药物可以使尿液呈现红色、橙色或褐色,如利福平等。怀疑血尿时应当行尿液分析。取清洁中段新鲜尿液标本,为避免污染,女性留标本时应当将阴唇分开,男性应当将包皮掀开留取。患者在留标本前48小时应避免剧烈运动和尿道侵入性操作。此外,外伤、性行为、月经、病毒性疾病可导致假阳性结果。镜下血尿定义为3次尿标本沉渣中有2次红细胞≥3个/HP;<3个/HP的人在确定是否有血尿时应考虑其是否存在泌尿系疾病危险因素或者定期进行尿液常规化验检查。确诊为血尿后最重要的一步是寻找血尿的来源,总体来说血尿来源两个部位,即肾实质和泌尿集合系统,肾实质来源血尿即肾小球性血尿,需要内科医生处理,泌尿集合系统血尿包括肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道等部位尿路上皮病变或损害引起的血尿,是外科疾病。完整的病史和体检是寻找血尿来源的第一步。初始血尿常常提示出血来自于前列腺、精囊或前尿道;终末血尿提示血尿来源于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道;全程血尿提示出血来源于膀胱、肾脏、输尿管。年龄、性别和伴随症状对分析病因极有帮助,从年龄的角度来讲:在40岁以下的单纯性无症状镜下血尿患者中,仅约1%有泌尿系异常,而且仅有0.1%的恶性病变发生率。在40岁以上的无症状镜下血尿患者中,有资料显示约20%以上有泌尿系病理改变。其中半数为恶性肿瘤,最多见为膀胱肿瘤,其次为肾细胞癌。年轻患者血尿多因结石、感染、畸形和外伤所致;女性血尿可能和尿路感染、妇科疾病或月经污染有关;男性患者一般较少发生血尿,一旦发生,必须引起重视。询问有无引起生理性血尿的诱因,如剧烈运动、性生活、月经史等;伴随尿路刺激症状如尿急、尿频、尿痛等常常与泌尿系感染有关;肾小球肾炎常发生于上呼吸道感染后,其表现为高血压、水肿、大量蛋白尿等。伴随肾绞痛多与泌尿系统结石有关,但是也不能除外血块引起输尿管梗阻导致绞痛的可能,通常情况下,感染或结石等良性疾病出现严重肉眼血尿并血块患者并不多见;药物可以引起血尿,尤其现在老年人心血管病三级预防中,阿司匹林是不可或缺的药物之一,因服用阿司匹林引起的血尿并不少见;血尿是否伴有其他症状是区分良恶性泌尿系统疾病的重要因素,无痛性肉眼血尿除非另有其他的证据,否则提示泌尿系统肿瘤。尿液相差镜检以变形红细胞为主多提示肾小球性血尿,即血尿来源于肾实质,否则来源于肾脏集合系统的可能性大。泌尿系统超声因具有无创、经济、简单、方便、普及的特点,是血尿患者首选的检查之一。超声对液体的显示效果最佳,表现为液性暗区,对气体显示较差,可显示均值的实体组织和固体物质,能显示x线透光结石。静脉肾盂造影可以显示分肾功能,目前因肾血流图等能够更加准确显示分肾功能,故多用于观察输尿管和肾盂是否存在占位性病变,随着诊断技术的进步,有逐渐被三维尿路重建(CTU)或者磁共振尿路成像(MRU)取代的趋势。MRU无需造影剂或者逆行插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的形态和结构,是了解上尿路病变的无创检查手段。CT或者MRI是了解泌尿系器官形态和结构的重要手段,CT可检出0.5cm以上的肿块,而且可以做三维尿路重建(CTU),因此有学者把CTU作为首选检查。 如果诊断仍不能明确,可以考虑膀胱镜检,在直视下观察膀胱内是否存在病变,尤其在肉眼血尿期间进行膀胱镜检,观察双侧输尿管开口喷尿情况、膀胱粘膜、前列腺是否有怒张血管等,依此确定血尿是来源于左侧上尿路、右侧上尿路、膀胱还是前列腺。尿细胞学检查,观察是否存在肿瘤细胞,但因此项检查的阳性率低准确性仅仅在30%左右,与病理科医生的水平和经验直接相关,故可信度不高。尿液肿瘤相关检查如核基质蛋白(NMP-22)、膀胱肿瘤抗原(BTA)、流式细胞测定(FCM)等实验室检查因其过高的假阳性率并未在临床广泛应用。以上检查仍未明确病因者,每6个月重复一次,再根据临床资料判断是否终止检查。